Riscos que comprometem a segurança do paciente no tratamento de teleterapia conformacional

Authors

DOI:

https://doi.org/10.15392/bjrs.v8i1.1150

Keywords:

Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde, Radioterapia, Proteção radiológica, Segurança do paciente, Análise de risco.

Abstract

O objetivo deste estudo foi analisar os riscos que comprometem a segurança do paciente no tratamento de teleterapia conformacional. Para isso, realizou-se uma pesquisa de campo, quali-quantitativa-exploratória, descritiva. Somente as etapas executadas por profissionais das técnicas radiológicas fizeram parte da análise de risco. Para a coleta de dados, utilizou-se observação assistemática com anotações em diário de campo e, diretamente nos quadros da ferramenta Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde (HFMEA). Participaram dezesseis profissionais, quatro destes integraram a Equipe HFMEA, que realizou a aplicação da ferramenta. Os processos foram divididos em: 1- deslocamento; 2- primeiro dia de tratamento e; 3- demais dias de tratamento. Os resultados constataram que o maior número de etapas e modos de falhas potenciais ocorre no primeiro dia de tratamento, e que a maioria dos modos de falhas potenciais dos três processos foi considerada tolerável e é relacionada, principalmente, a erros humanos. Na análise dos modos de falhas potenciais intoleráveis, constatou-se que em 59,37% a intervenção era necessária, sendo propostas ações preventivas às falhas.

Downloads

Download data is not yet available.

Author Biographies

Caroline Salvador, Instituto Federal de Santa Catarina Centro de Pesquisas Oncológicas.

Instituto Federal de Santa Catarina. Departamento Acadêmico de Saúde. Área - Radiologia e; Centro de Pesquisas Oncológicas. Setor de Radioterapia.

Laurete Medeiros Borges, Instituto Federal de Santa Catarina.

Departamento Acadêmico de Saúde. Área Radiologia

Patrícia Fernanda Dorow, Instituto Federal de Santa Catarina.

Departamento Acadêmico de Saúde. Área Radiologia

Daniel Souza Felipe, Centro de Pesquisas Oncológicas.

Centro de Pesquisas Oncológicas. Setor de Radioterapia.

Paulo Marcelo Rodrigues, Centro de Pesquisas Oncológicas.

Centro de Pesquisas Oncológicas. Setor de Radioterapia.

José Gilmar Pereira, Instituto Federal de Santa Catarina. Centro de Pesquisas Oncológicas.

Instituto Federal de Santa Catarina. Departamento Acadêmico de Saúde. Área - Radiologia e; Centro de Pesquisas Oncológicas. Setor de Radioterapia.

Adalberto Tavares Pizzio, Centro de Pesquisas Oncológicas.

Centro de Pesquisas Oncológicas. Setor de Radioterapia.

References

IAEA/SAFRON - International Atomic Energy Agency/Safety in Radiation Oncology. SAFRON Reports. 2019. Avaible in: <https://rpop.iaea.org/SAFRON/Report/ReportList.aspx>. Accessed in: 01.11.2019.

TEIXEIRA FCS. Acidentes em Radioterapia. In: XX Congresso Brasileiro de Física Médica e Simpósio Internacional de Proteção Radiológica em Medicina. Rio de Janeiro: IPEN; 2015.

FAGUNDES JS, FERREIRA AF, LIMA CMA, SILVA FCA. Lições aprendidas com acidentes radiológicos nas exposições médicas em radioterapia. Braz J Rad Sci. 2018; 6(2A):01-17. https://doi.org/10.15392/bjrs.v6i2%20-%20A.506.

REIS CT, MARTINS M, LAGUARDIA J. Patient safety as a dimension of the quality of health care - a look at the literature. Ciênc Saúde Colet. 2013 Jul; 18(7):2029-36.

ZIETMAN AL, PALTA JR, STEINBERG ML, BLUMBERG AL, BURNS AR, CAGLE SW, et al. Safety is no accident, a framework for quality radiation oncology and care. ASTRO; 2012.

ICRP - International Commission on Radiological Protection. Prevention of Accidents to pa-tients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86. Ann. ICRP. Sept 2000; 30(3):01-70.

OMS - Organização Mundial de Saúde. Radiotherapy risk profile - technical manual. Geneva: WHO; 2008.

BERNARDES M. Aplicação de métodos de engenharia de fatores humanos para avaliação e mitigação de riscos no processo de radioterapia [dissertacão]. Itajubá: Universidade Federal de Itajubá; 2017.

DEROSIER J, STALHANDSKE E, BAGIAN JP, NUDELL T. Using health care failure mode and effect analysisTm: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. Jt Commun J Qual Patient Safety. 2002 May; 28(5):248-67.

LI G, XU B, HE RX, ZHANG SX. Using healthcare failure mode and effect analysis to reduce intravenous chemotherapy errors in chinese hospitalized patients. Cancer Nurs. 2017; 40(2):88-93.

CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear. Requisitos de segurança e proteção radio-lógica para serviços de radioterapia. Norma CNEN NN 6.10. Dez 2014.

OMS - Organização Mundial da Saúde. Bonn call for action. Joint position statement by IAEA and WHO. Geneva: WHO; 2013.

DEANDREA S, TIDONE E, BELLINI A, BISANTI L, LEONARDO NG, SILVESTRI AR, et al. Implementation of Failure Mode and Effects Analysis to the specimens flow in a population-based colorectal cancer screening programme using immunochemical faecal occult blood tests: a quality improvement project in the Milan colorectal cancer screening programme. Bmj Open Qual-ity. 2018; 7(1):e000299.

GRILLONE L, CASTRIOTTA L, BELLOMO F, SIGNOR MA, LIBERALE A, PRATILLO V, et al. Increasing patient safety in breast cancer radiotherapy pathway: results of HFMEA per-formed in a large academic hospital. Eur Soc Radiol. 2017; 1-10.

HABRAKEN MMP, VAN DER SCHAAF TW, LEISTIKOW IP, REIJNDERS-THIJSSEN PMJ. Prospective risk analysis of health care processes: a systematic evaluation of the use of HFMEA™ in Dutch health care. Ergonomics. 2009 Jun; 52(7): 809-19.

VLAYEN A. Evaluation of Time- and Cost-Saving Modifications of HFMEA: an experimental approach in radiotherapy. J Patient Saf. 2011 Sept; 7(3):164-7.

BIAZOTTO B, TOKARSKI M. Comparison of Methods for Prioritizing Risk in Radiation Oncology. Rev Bras Fis Med. 2016; 10(1):17-21.

DOROW PF, SILVA C, VARGAS F, SALVADOR C, BERTONCINI MA, NOBREGA J, ET al. Best practices for sharing knowledge in a radiotherapy service. Int J Dev Res. 2018 Sep; 8(9):22699-704.

SOUZA CN, MONTI CR, SIBATA CH. Recommendations to avoid gross errors of dose in radiotherapeutic treatments. Radiol Bras. 2001 Jan-Feb; 3(1):29-37.

SANTO MLR, BRUNO AC, ARRUDA FT, ARRUDA GV, BERTUCCI EC, BARBI GL, et al. Análise de riscos FMEA vs. SEVRRA em tratamentos radioterápicos com equipamentos de quilovoltagem. Braz J Rad Sci. 2019; 7(3):01-18. https://doi.org/10.15392/bjrs.v7i3.864

Published

2020-03-22

How to Cite

Salvador, C., Borges, L. M., Dorow, P. F., Felipe, D. S., Rodrigues, P. M., Pereira, J. G., & Pizzio, A. T. (2020). Riscos que comprometem a segurança do paciente no tratamento de teleterapia conformacional. Brazilian Journal of Radiation Sciences, 8(1). https://doi.org/10.15392/bjrs.v8i1.1150

Issue

Section

Articles